ANESTEZIE CURS 5 - 6 NOV

ALEGEREA ANESTEZICULUI LOCAL
Se tine seama de:
1. faptul ca trebuie sa avem sub control durerea pe o durata mare
2. Durerea post operatorie (anesezicele cu durata de aciune scurta se utilizeaza in interventiile stomatologice si chirurgicale netraumatice dar si in traumatismele minore. Daca durerea e moderata sau mare, se vor da amestecuri (bupivacaina sau priolocaina cu adrenalina).
Contraindicatiile generale relative si absolute ale anestezicelor locale.
Amidele sunt preferate fata de esteri. Esterii se dau cand amidele sunt ineficiente. Doza de anestezic local vaziaza dependent de zona de anestezie prevazuta, de tehinica de anestezie corespunzatoare zonei, de concentratia anestezicului local, de vascularizatia tesutului, de toleranta individuala, pacient sanatos sau cutare organice.
Substante anestezice locale pt aplicatii topice au ca indicatii: 1. Inainea administrari anestezicului local, crioanestezice sau prin injectii endobucale. 2 pt interventiile chirurgicale in cavitatea bucala mai ales la copii
Anestezicele locale topice, au efect numai la suprafata tesutului (mucoasa bucala), nu penetreaza tegumentul intact, penetreaza toate mucoasele, se prezinta sub 7 forme: gel, lichid, pomada, spray, pulbere, aerosoli si pasta.
Benzocaina - este un ester, e o pulbere alb cristalna putin solubila in apa, toxicitate prin supradozaj putin studiata, timp de inductie rapid, poate da reactii alergice locale, are absorbtie insuficienta, se foloseste numai ca agent topic sub forma de pomada 5 sau 10%. Se utilizeaza sub mai multe forme: 1. Cetacaina (lichid sau gel). 2. Gingicaina (lichid sau gel). 3 Huricaina (gel lichid sau spray). 4. Butacaina sulfat inlocuieste adrenalina in anestezia topica, se foloseste in sfera ORL (nas, gat, urechi) dar si in sfera oftalmologica, are putere de 2 ori mai mare ca si cocaina, toxicitate de 2-3 ori mai mare decat cocaina, nu este bun pt injectare, se gaseste sub forma de unguent (butindental) doza maxima este de 5ml solutie 4% este egal cu 200miligrame.
Cocaina - cel mai vechi anestezic local, alcaloid vegetal, are toxicitate mare si actiune asupra terminatiilor nervoase ce duce la abolirea senzaitiilor de rece si cald, sensibilitatea algica, senzatiilor de gust si miros. Se foloseste numai ca anestezic de contact, timp de inductie rapid. Durata anestziei e mai mare de 2 ore. Este un vaso constrictor puternic. Absorbtie rapida, metabolizata in ficat, se elimina prin urina, are actiune pirogena (febra), suprima oboseala prin efect central, da dependenta, caracterizata prin semne de dependenta psihica, halucinatii, senzatii de groaza, convulsii, tulburari respiratorii si digestive, delir, tulburari somatice, scadere in greutate, paloare si transpiratii reci. In intoxicatia acuta cu cocaina apar tulburari grave urmata de depresiunea SNC, cardio vascular, respirator, in final ducand la moarte prin oprirea respiratiei datorita toxicitatii miocardice si a paraliziei centrilor respiratori.
Contraindicatii: in atero scleroza, bronhospasm cronic, in anemii, cardio patii, hemoragii severe si la copii sub 10 ani. Indicatii si osologie: se prezinta sub solutie de 2 sau 10%; solutiile de cocaina sa nu depaseasca pt ca absorbtie e rapida, se utilizeaza strict numai ca anestezie de contact. Doza maxima pe sedinta: 10 picaturi solutie 10% (30 miligrame) doza mortala la om: 1-1,2 miligrame
Lidocaina - baza (putin solubila in apa, concentatie de 5%, indicatii pt tesuturile ulcerate si pe mucoase) si hidroclorid (solubila in apa, concentratie de 2%, e mai toxica decat lidocaina baza, doza maxima e de 200 miligrame, ca forme de prezentare altracaina sub forma de unguent 5%, lidocaida gel 2% si 5%, lidocaina lichid 2, 4, 5%, spray 10% , silocaina aerosoli 10% sau spray 10%. Sub alte denumiri: tetracaina, piperocaina, ortoformul, dibucaina, bromura de etil si kelenul care e un anestezic rapid ce suprima senzatia dureroasa. Are indicatii pe mucoase, in inciiziile de abcese superficiale, in luxatie dentara, ca inconveniente, este racirea brusca a mucoasei ceea ce duce la dureri, daca dintii cu carii sunt atinsi de kelen, pot aparea dureri mari, inciziile se fac greu, este un iritant al mucoaselor, in anesteziile prelungite pot da necroze de inghetare, mare risc la accidente.
Substante vasoconstrictoare adjuvante ale substantelor anestezice locale. Actioneaza asupra dinamicii vasculare, au urmatoarele proprietati:
1. Scad irigarea in teritoriul anesteziat.
2. scad sangerarea locala in timpul interventei chirurgicale.
3. scad absorbtia anestezicului local in sange.
4. Scad timpul de inductie al anestezicului local (grabesc instalarea aneteziei).
5. scad efectele toxic ale anestezicului local.
6. Scac riscul de supradozare.
7. scad sau neutralizeaza efectele alergice ale anesteziei locale, combat socul anafilactic.
8. cresc puterea anestezica locala.
9. favorizeaza metabolizarea mai rapida a anestzicului local
10. Prelungesc durata actiuni substantelor anestezice
Adrenalina (epinefrina sau suprarenina) - e un produs de secretiei al glandei interne medulosuprarenale, e o pulbere alba cristalina foarte solubila in apa, se inactiveaza la aer si lumina si se pastreaza in fiole de culoare inchisa, e toxica, se metabolizeaza in ficat, se elimina prin urina, creste ritmul cardiac, actiunea fiziologica de vasocostrictie si hipertensiune tranzitorie. La nivelul aparatului cardiovascula, la nivelul miocardului stimuleaza receptoii beta, crescand randamentul cardiac, stimuleaza receptorii beta si pot da tahicardie ventriculara, detemina vasodilatatia arterelor coronare si cresterea debitului sanguin din ele. Presiunea sangelui: in doze mici adrenalina creste presiunea sistolica si scade diastolica, iar in doze mari creste presiunea diastolica. Adrenalina actioneaza direct asupra inimii, provocand cresterea presiunii sistolice si diastolic, cresterea randamentului cardiac, creste frecfenta cardiaca, forta de contractie si consumul de oxigen miocardic. Toate duc la o scadere completa a eficientei cardiace. Adrenalina actioneaza primar asupra arterelor mici. Produce constrictie mucoaselor si a pielii. In doze mici duce la dilatarea vaselor in muschiul striat, iar in doze mai mari duce la contractia vaselor din muchiul striat.
La nivelul aparatului respirator, dilata musculatura neteta a bronhiilor, e indicata in forme acute de astm. In doze mari este stimulator al SNC. In metabolism creste consumul de oxigen in toate tesuturile injectate. Stimuleaza glicogenoliza in ficat si musculatura striata, creste glicemia; ca indicatii: in tratamentul reactiilor alegice acute, bronhospasmului, stopului cardiac, ca si vasoconstrictor independent, pt hemostaza si in anestezia generala, este indicat ca vasoconstrictor adaugat anesteziclui local, iar ca utilizare clinica, se pot folosii solutiile de 1 la mie, pe mucoasa, cand produce o ischemie, mucoasa devenind palida, albicioasa, se mai adauga solutiilor anestezice pt aprelungirea efectulului anestezic. Se mai foloseste si in chirurgia maxilo faciala sub urmatoarele concentratii: pe anestezice locale se foloseste 1 la 200000, 1 la 100000 si mai rar 1 la 80000. Pt anestezicele locale topice se folosesc concentratii mai mari - 1 la 40000 si 1 la 50000.

Nor adrenalina - noratrinal sau norepinefrina, se poate prepara si sintetic, toxicitate redusa, puterea este de 4 ori mai mica decat adrenalina, e mai slaba vasoconstrictor decat adrenalina, nu provoaca vasodilatatie periferica, are aceleasi efecte ca si adrenalina pe miocard, arterele coronare si la nivelul SNC, creste presiune arteriala sistolca si diastolica, creste presiunea vasculara periferica, e un vasodilatator coronarian, creste debitul sanguin in arterele coronare, nu influenteaza circulatia generala si nu modifica ritmul cardiac, nu relaxeaza musculatura neteda sau bronsica, scade metablismul bazal, creste glicemia si consumul de oxigen tisular. Utilizare clinica: ca si vaso constrictor, in tratamentul hiotensiunii, la hiper tiroidieni, se utilizeaza la diabtici, in distoniile neurovegetative, se poate da fara risc si la hipertensivi, se gaseste in solutie de 1 - 2 %, in stomatologie se asociaza cu prooxicaina si procaina si se fol in concentratie de 1 la 30000. Creste presiunea sistolica si diastolica, da bradicardie. Nu e utilizata pt hemostaza, poate da cefalee si episoade alginoase.

Cobefrinul sau corbazilul - e un vasconstrictor sintetic cu actiune periferica. E mai putin toxic decat adrenalina, mai putin activ pe miocard, aparatul respirator, SNC, nu are actiune hipotensiva secundara, doza maxima e de 20 ml din concentratia 1/20000. Supradozajul poate produce hipertensiune arteriala, tahicardie, episod anginos la cei cu insuficienta coronariana.

Adjuvant Fenilefrina - actiune vasoconstrictoare de mare durata, toxicitate egala cu adrenalina, creste presiunea sistolica, da bradicardie in mod reflex prin actiunea baroreceptorilor carotideoaortici si a nervului vag, foarte rar poate da aritmii, are actiune coronaro dilatatoare, creste debitul sanguin cardiac si nu e eficienta in bronhospasm. Indicati clinice - e folit ca si vaso constrictor in anestezia locala, in tratamentul hipotensiunii arteriale, se foloseste si ca decongestionant nazal, sau in solutii oftalmolizice pt a da midriaza, se foloseste solutie de 4% in concentratii de 1/25000. doza maxima 4 mg / kg = 4 ml din solutia de 1/25000.

Fenil presina (octapresinul) inductie lenta, durata anestezica lunga, toxicitate redusa, actiune vasoconstrictoare mai mica decat a adrenalinei, vasoconstrictor de electie, in afectiunile cardiace si in tireo toxicoze. La pacientii sanatosi nu are contraindicati. Daca se asociaza cu prilocaina creste methemoglobina totala avand efect ocitocic (nu se va folosi la gravide). Aplicatii clinice: in anestezia locala pt a scadea absorbtia anestezicului local, nu se utilizeaza pt hemostaze, datorita efectului sau asupra circulatiei venoase.

Hialuronidaza sau factorul de difuziune, permite o mai uroasa si rapida resorbtie si difuzare a anestezucului local avand ca avantaje scaderea timpului de inductie (anestezia se instaleaza mai rapid, creste difuzibilitatea in os, nu da inflamatii). Se gaseste sub forma de pulbere 1-500000 unitati industriale.

Tiomucaza, extracte hipofizare din lobul posterior (vasipresina)

Metode si tehnici de anesteziel loco-regionala
Anestezia locala - actioneaza direct asupra receptorilor algici si terminatilor nervoase periferice (anestezie terminala, suprimarea sensibilitatii fiind strict limitata la teritoriul unde se executa interventia chirurgicala)

Anestezia regionala - urmareste impiedicarea temporara a transmisibilitatii senzatiilor dureroase dintr-un teitoriu anumit si se obtine prin introducerea substantei anestezice de-a lungul ramurilor si trunchiurilor nervoase la nivelul carora realizeaza o sectiune functionala a cailor sensitive (anestezia de conductie)

Anestezia loco-regionala - se realizeaza cu substante anestezice regionale care suprima temporar numai durerea lasand intacte constientul si celelelte sensibilitati. Avantaje - limiteaza anestezia numai la regiunea de operat, starea de constienta e pastrata, se poate colabora cu pacientul, nu necesita pregatire de specialitate preanestezica, nu necesita aparatura deosebita, asigura un camp operator larg, tehnica de administrare este usoara (dar sa fie precisa) instalarea anestezie este rapida, durata anesteziei se poate regla, expune la accidenete putine si la riscuri vitale minime, nu necesita supraveghere si ingrijiri speciale, poate fi potentializata prin medicatie sedativa preanestezica, pacientii se pot deplasa dupa operatie, socul post operator este inexistent. Anestezia loco regionala se obtine cu ajutorul unor substante anestezice care se pot aplica local pe musoase sau prin injectare, in funtie de locul, in chirurgia orala, maxlo faciala se utilizeaza 2 metode: locala si regionala. Locala (teminala) actioneaza direct asupra receptorilor algici si asupra terminatiilor nervoase periferice. Poate fi vorba despre anestezia topica (se realizeaza cu substante anestezice, care pot fi sub mai multe forme: lichide, paste, pulberi, aerosoli, gel, unguente sau spray. Din cadrul anestezicelor lichie - pentocaina 2%, xilina 5 sau 10% percaina 2%, gingicainul; sub forma de pasta: contralgin, contralgan, pomada de xilina sau de benzocaina. Pulberi - benzocaina, ortoformul 5-10%; aerosoli - lidocaina 10%. Gel - lidocaina 5%, benzocaina 20% sau gingicaina. Unguentele - lidocain 5%, xilocaina 5% spray - gingicain, xilestezin, lidocaina 10%.

Prin refrigeratie - anestezia cu kelen

Anestezia prin injectie - prin infiltratie locala, se realizeaza prin injectarea de solutie de anesteic local in tesuturile pe care se intervine chirurgical sau in jurul lor (anestezie locala si la distanta de locul unde se intervine chirurgical)

Procedee de anestezie prin infiltratie
A) Prin infiltratie cutanata
1. Infiltrate locala - directa intracutanata, punctiforma, liniara, superficiala sau profunda si difuza.
2. Prin infiltratie la distanta (prin baraj)
- Procedee prin infiltratie mucoasa - 1 infiltratie locala (directa intramucoasa, punctiforma, liniara superficiala sau profunda, difuza, plexala, intragingivala, intraligamentara, intrapapilara, intraseptala - intraosoasa si intrapulpara,

2. Infiltratie la distanta (prin baraj)
Anestezia intraligamentara sau peridentara - utilizata rar, e o anestezie de completare cand anestezia plexala sau troncularavnu a avut efect. Ofera anestezie pe o zona limitata. Nervii anesteziati sunt ramurile terminale si ramurile plexale de la nivelul apexurilor dentare. Zonele anesteziate sunt tesuturile moi gingivale periodontale pulpare peri-apicale, si creasta osoasa alveolara. Are indicatii numai la mandibula cand anestezia trebuie sa fie foarte limitata in tratamentul dintilor permanenti la copii, in anestezia pulpara la 1-2 dinti, in tratamentul unor dinti izolati pe arcada inferioara, la hemofilici si la cei cu tulburari de coagulare (pt ca se elimina hemoragia) poate fi folosita si ca metoda de tesatre si cand anestezia tronculara nu e indicata. Contraindicatii: in infectii si inflamatii la locul injectarii, la dintii temporali, datorita mugurilor.
Avantaje: e nevoie de o doza mica de anestezic, are o instalatie rapida, e mai putin traumatica decat tronculara, evita anestezia buzei, limbii sau a partilor moi. E o alternativa a anesteziei tronculare periferice, favorabila la copii si in extractii unidentare. Dezavantaje: e greu de aplicat la dintii posteriori, presiunea exercitata la injectie poate duce la durere si la leziuni tisulare locale. Complicatii: poate da edem si echimoze la locul de intepatura sau la nivelul papilei interdentare. Sensibilitatea la pacienti, se poate complica cu alte probleme.

Repere pt anestezie: radacina dentara, tesuturile parodontale, adancimea santului gingival. Ca si tehnica: gura intre-deschisa sau larg deschisa in functie de locul de anestezie. Se face dezinfectie. Locul de intepatura se face in spatiul periodontal, peridentar mezial sau distal de fiecare radacina. Directia acului. Tangent sau paralel cu radacina. Acul trebuie sa fie in unghi obtuz sau drept. Profunzimea: se vor folosi ace scurte subtiri si se introduce pana cand nu se opune resistenta. Se depune o cantitate foarte mica, foarte lent si fara presiune, ca anestezicul local sa nu dea pe afara. Durata. Daca se foloseste vasoconstrictorul se prelungeste anestezia.

Anestezia intrapapilara - indicatii restranse ca si cea intraligamentara, fiind asemanatoare ca tehnica, anestezia se face direct in spongioasa osoasa dupa ce s-a traversat corticala. Indicatii: pt anestezia osoasa si a tesuturilor moi, in cadrul tratamentului parodontal. Pt a obtine o hemostaza in tratamentul parodontopatiilor. Contraindicatii: infectii la locul injectarii. Zone anesteziata: osul, dintele sau dintii din vecinatate si structurile moi adiacente. Avantaje: e nevoie de o doza minima de anestezic local 0,2ml, anestezia se instaleaza in 30-40 secunde, e putin traumatica. Evita anestezia buzei si a partilor moi, reduce sangerarea in timpul tratamentului in cazul in care se foloseste vasocosntrictorul. Are indicatii speciala pt tratament parodontal. Anestezia evita pungile infectate. Dezavantaje - durata scurta, zona foarte limitata de tesuturi moi anesteziate. Alternative: injectia intraligamenta in anestezia plexala si tronculara. Repere: dintii adiacenti si triunghiul papilar. Tehnica. Pacientul sta cu gura deschisa sau interdeschisa si se dezinfecteaxa cu alcool, locul de intepatura in tringhiul, papular, la 2 mm sub varful papilei interdentare, la egala distanta de dintii adiacenti. Directia acului pt anestezia intrapaplara va fi perpendicular pe fata vestibulara a papilei in centrul ei mezial sau distal de dinte iar pt anestezia intraseptala acul in unghi de 45 grade fata de axul dintelui aproximativ perpendicular pe mucoasa papilara cu directia intra septal paralel cu axul dintelui vizat si al mica distanta de corticala osoasa. La inceput se injecteaza in mucoasa papilara cateva picaturi de anestezic local dupa care acul ia contact cu osul cand aplicam o presiune pe siringa si se impinge acul in septul osos 1-3 mm unde se vor depune 0,2 mililitrii solutie anestezica, lent si fara prsiune.

Anestezia intra osoasa - folosita foarte rar in practica. Ca si tehnica se practica o anestezie supra periostala (plexala) obtinuta in 3 timpi:
A. incizia mucoperiostului (cam 2-4 mm) la apexul dintelui de anesteziat
B. se creaza un orificiu prin corticala spre osul spongios cu o freza globulara mica.
C. prin acest orificiu se depune o cantitate mica de anestezic local intra osos. 0,2 ml din anestezicul local.
Precautii: pt ca absorbtia e mai rapida, e necesar ca volumul solutiei anestezice sa fie mic, iar vaso constrictorul sa nu fie in concentratie mai mare decat 1 pe 100000.

Anestezia intrapulpara. E asigurata prin actiuea anestezicului local si prin presiunea exercitata de anestezicul local asupra pulpei. Trebuie sa se faca o sedare a pacientului, sa se foloseasca instrumente rotative, care sa fie folosite la viteze mici , iar manevrele sa fie atraumatice, dupa aceste 2 etape se dechide cam pulpara si se face anestezia intrapulpara. Daca durerea persista, este de intensitate mare, nu se poate deschide camera, se va proceda in felul urmator: se plaseaza o buleta pe planseul pulpar al dintelui cariat, preparat, se asteapta 30 - 40 sec, se apasa buleta 2-3 min timp in care zona devine insensibila, si dupa care se practica anestezia intrapulpara. Tehnica, acul sa fie scurt si subtire indoit corespunzator, pt a avea acces in camera pulpara si pt a avea acces in canalul radicular. Se depune anestezic sub presiune. Daca injectia a fost facuta corect iar acul a fost adaptat intim la canalul radicular anestezia este asigurata de:
1. actinea farmacologica a anesteziclul.
2. presiunea anestezicului local asupra pulpei. Daca acul nu se adapteaza la canalul radicular si solutia anestezica reflueaza, anestezia pulpara e asigurata numai de un factor, actiunea farmacologica a anestezicului si timpul de inductie creste cu 20 - 30 sec. Riscurile anesteziei intrapulpare: ruperea acului pe canal.