Psihiatrie An IV Semestrul II

Psihiatrie

Prof. Univ. Dr. Podea Delia Marina

Facultatea de Medicină Generală
Universitatea de Vest “Vasile Goldiş” Arad

CURSUL NR. 1

Tipuri de pacienţi

Pacient dependent
Pacient solicitant controlat
Pacient dramatic
Pacient suspicios
Pacient neajutorat, suferind
Pacient superior
Pacient introvert
Pacient antisocial

1. Pacientul dependent

Trăsături:
- Toleranţă scăzută la frustrare
- Frică de abandon
- Pretenţii excesive pentru orice amănunt
- Nevoie crescută de atenţie.

Reacţiile personalului medical la pacientul dependent:
Enervare
Plictiseală
Evitare

Intervenţia optimă:
- Acordarea de atenţie prin discuţii zilnice de câteva minute despre persoana pacientului.
- Impunerea unor limite în cererea pacientului prin explicarea suportivă a rolului fiecărui cadru medical.

2. Pacientul solicitant controlat

Trăsături
Persoană autodisciplinată, foarte ordonată
Are expectanţe deosebite de la sine şi de la ceilalţi
Este rigid şi inflexibil
Îl deranjează dezorganizarea şi dezordinea din jur
Nu are spontaneitate în discuţie
Raţionează tot ce i se întâmplă
Aparent este lipsit de emoţii
Pune foarte multe întrebări despre boală şi tratament
Vrea cele mai mici detalii
Frecvent nu acceptă tratamentul până nu i se explică ce i se va întâmla

Reacţia personalului medical:
Stres
Exasperare

Intervenţie optimă:
Răbdare
Oferirea tuturor informaţiilor pe care pacientul le cere
Comentariile pacientului să nu fie luate drept afronturi

3. Pacientul dramatic

Trăsături:
Are răspunsuri emoţionale exagerate la stres
Explică totul prin emoţii
Este dramatic în conversaţie
Orice explicaţie medicală îi creşte anxietatea
Frecvent uită indicaţiile medicale
Captivează atenţia prin implicare emoţională în tot ceea ce face

Reacţia personalului medical:
Senzaţie de manipulare
Senzaţie de implicare personală prea mare
Evitarea pacientului

Intervenţia optimă:
Să nu i se ofere explicaţii medicale
Să se verifice înţelegerea indicaţiilor
Echilibru în relaţia cu pacientul

4. Pacientul suspicios

Se simte vulnerabil în faţa stresului
Încredere scăzută în cei din jur
Permanent este nemulţumit şi reproşează ceva
Are senzaţia că nu are cel mai bun medic, diagnostic şi tratament

Reacţia personalului medical:
Frustrare
Supărare
Furie

Intervenţia optimă:
Ascultarea reproşurilor şi nemulţumirilor fără exprimarea unei opinii pro sau contra
Atitudine de tipul sunt aici, te ascult, te înţeleg
Oferirea unor explicaţii pentru a nu considera anumite acte medicale drept reavoinţă
Evitarea conversaţiilor despre emoţiile pacientului

5. Pacientul neajutorat, suferind

Suferinţă care necesită atenţie şi iubire
Aşteaptă ca cei din jur să-i observe suferinţa şi să intervină
Este nepăsător în ceea ce priveşte boala, este neglijent faţă de propria persoană
Îi face plăcere să se sacrifice pentru ceilalţi
Tace când suferă ca să nu deranjeze
Îi face plăcere să-şi relateze suferinţa ca să impresioneze
Nu doreşte să fie vindecat


Reacţia personalului medical:
Manipulare prin neoferire de informaţii sau prin exagerare
Evitare

Intervenţia optimă:
Să i se arate că există cineva căruia îi pasă
Încurajare
Intervenţia familiei şi a prietenilor
Să i se arate simpatie
Să i se explice pericolul netratării bolii

6. Pacientul superior

Se consideră foarte important, superior
I se pare că boala îi diminuă superioritatea
Neagă calităţile personalului medical

Reacţia personalului medical:
Frustrare
Furie
Conflicte

Intervenţia optimă:
Reacţie pozitivă la pretenţii
Prezenţa unei persoane cu calificare mai mare să-l asigure că cei din jur îl vor trata corespunzător

7. Pacientul introvert

Nu ştie sau nu poate să-şi exprime emoţiile
Nu colaborează şi nu oferă informaţii despre boală
Tot timpul e singur şi apatic

Reacţia personalului medical:
Mânie pentru că pacientul nu se lasă atins şi consultat
Senzaţie de neputinţă

Intervenţie optimă:
Să fie lăsat să-şi petreacă timpul în singurătate
Nu i se oferă atenţie excesivă şi explicaţii multiple

8. Pacientul antisocial

Este impulsiv
Toleranţă scăzută la frustrare
Sunt persoane tinere dependente de alcool, droguri, medicamente
Iniţial încearcă să cucerească prin oferirea informaţiilor care îi avantajează
Încalcă regulile şi programul spitalului
Încearcă învrăjbirea cadrelor medicale
Nu-şi recunoaşte faptele

Reacţia personalului medical:
Conflicte
Mânie
Tendinţa de a pedepsi pacientul

Intervenţia optimă:
Explicare foarte fermă a regulilor de la început
Uneori este necesară prezenţa unei figuri autoritare pentru ca pacientul să se poată conforma regulilor spitalului.

CURSUL NR.2

ATENTIA - este o funcţie sintetică a psihismului care constă în orientarea şi concentrarea proceselor psihice spre un anumit grup limitat de obiecte şi fenomene, în scopul asigurării condiţiilor de claritate a grupului de imagini percepute, cât şi a delimitării lor nete de câmpul perceptiv.

- Involuntară (neintenţională, primară) – constă în orientarea şi concentrarea atenţiei fără un ţel precis, în absenţa unui efort special. Aceasta este determinată de stimuli senzoriali ce survin brusc în stare de nepregătire a organismului sau care poartă o noutate informaţională.
- Voluntară, intenţională – are un scop şi cuprinde intenţionalitate, efort, perseverenţă.
- Postvoluntară – exerciţiul de a fi atent - este caracterizată prin starea de pregătire şi eventual de aşteptare în vederea unei recepţii mai corecte şi mai clare a anumitor stimuli.

Tulburări ale atenţiei

Hiperprosexia – creşterea atenţiei
Hipoprosexia – diminuarea atenţiei
Aprosexia – abolirea atenţiei

Hiperprosexia
Apare în condiţii obişnuite:
- în situaţii cu risc vital,
- în accidente de maşină,
- în stări de intoxicaţie uşoară cu alcool şi cofeină.

Patologic apare:
- cenestopaţi şi hipocondriaci când atenţia este orientată asupra stării de sănătate a organismului;
- la melancolici este îndreptată asupra tematicii depresive,
- la fobici, nu-şi pot distrage atenţia de la obsesiile şi fobiile lor.
- La paranoici hiperprosexia se corelează cu tema delirantă.

Hipoprosexia
Se întâlneşte în: surmenaj, irascibilitate, anxietate, oboseală, stări depresive, schizofrenie, retard mental, demenţe (deteriorări cognitive).

Hiperprosexia într-un anumit domeniu se asociază cu hipoprosexia în alt domeniu. (depresie, alcoolism)

Aprosexia
Incapacitatea de a orienta şi de a menţine atenţia spre un anumit stimul.
Apare în: retard mental sever, demenţe, stări confuzionale.

Metode de investigare
- se prezintă pacientului un număr de figuri într-un timp limitat, ulterior el trebuie să reproducă un număr cât mai mare a figurilor.
- Metoda Krepelin – i se cere bolnavului să numere de la 100 înapoi din 3 în 3, din 7 în 7 sau din 13 în 13. Această metodă presupune concentrare şi stabilitate mare a atenţiei pentru a evita greşelile. Bolnavii pot fi solicitaţi să pună în ordine inversă zilele săptămânii sau lunile anului.
- Metoda Bourdon (proba barajului) – se oferă bolnavului un text în care el trebuie să taie anumite litere.

Tulbuări de senzaţie şi percepţie
Senzaţia:- este funcţia cea mai simplă prin care care se reflectă o însuşire a mediului (formă, mărime, culoare)
- reflecţia realităţii fragmentată parţial surprinzând obiectele unui element.
Percepţia: - reflectă obiectele în totalitate (formă, greutate, culoare), reflectă unitar realitatea şi are o formă subiectivă.

Tulburări de percepţie:
Cantitative – hiperestezia, hipoestezia, sinestezia
Calitative – iluzii, halucinaţii, agnozii, tulburări de simţ senzorial

Semiologia senzaţiei
Hiperestezia
- este reprezentată de o coborâre a pragului senzorial.
- Pacientul simte în mod exacerbat senzaţiile privind un singur analizator (fotofobia) sau ansamblul lor – hiperestezie generală. Subiectul se plânge de intensitatea luminii şi a zgomotelor, de atingerile cutanate (pot fi până la dureroase cu toate că stimulul exteroceptiv este de intensitate normală sau chiar redusă). Apare în:
 surmenaj
 nevroze
 debutul psihozelor
 boli infectocontagioase, hipertiroidie, intoxicaţii.
- In cadrul hiperesteziei se descriu cenestopatiile. Cenestopatiile (Dupres): senzaţii penibile, difuze, dezagrebile cu sediu variabil, fără un substrat organic evidenţiabil, dar care mimează simptome ale bolilor somatice: oboseală, jenă, discomfort, parestezii, sufocare, înţepătură, durere. Ele sunt de fapt, pur psihogene.

Hipoestezia
- este reprezentată de o creştere a pragului senzorial, astfel intensitatea senzaţiilor este diminuată.
- Ambianţa e percepută cu neclaritate şi greutate.
- Apare în: depresii severe, tulburări de conştiinţă, stări de inducţie hipnotică, psihoze.

Sinestezia
- constă în perceperea simultană a unui stimul prin intermediul mai multor analizatori, dintre care unii nu au fost stimulaţi. ex. Audiţie colorată.
- intoxicaţii cu cocaină, mescalină

Semiologia percepţiei
Iluziile
- Percepţia reală dar denaturată şi deformată a unui obiect.
- Iluziile apar la subiecţii normali – iluzii fiziologice – care recunosc deformarea şi încearcă să o corecteze. În iluziile patologice subiectul nu încearcă să corecteze deformarea percepţiei, el o consideră veridică.

Iluzii fiziologice
- prin modificarea condiţiilor perceptive
- prin modificarea mediului perceptual: stimulare monotonă, prelungită
- prin modificarea condiţiilor interne (subiective):
 tulb de atenţie (false identificări)
 din stări afective (frică, euforie)
 stări de oboseală, surmenaj
 modif fiziologice ale stării de conştienţă (iluzii hipnapompice şi hipnogogice).
- în anumite condiţii de mediu: ceaţă, crepusculare
- insuficienţă perceptivă: superficialitate, plictiseală, distanţă mare.

Iluzii patologice
- Falsele recunoaşteri – fenomene de tipul deja văzut, deja cunoscut (deja vu, deja conu)
- Falsele nerecunoaşteri – fenomene de tipul niciodată văzut, niciodată cunoscut, trăit.
- Iluzia sosiilor – în care aceeaşi identitate este atribuită mai multor persoane.

În funcţie de analizatori, iluziile se clasifică în:
- Iluzii vizuale (metamorfopsii) – apar frecvent în patologia oculară, în leziunile occipitale sau parieto-occipitale, mai ales în emisfera dreaptă. Mai apar în stări de epuizare, suferinţe psihice, în fazele iniţiale ale intoxicaţiei cu alcool, droguri, în perioada iniţială a delirului febril.

Iluziile vizuale sunt descrise în raport cu:
- Dimensiunea: Macropsii (mai mari), Micropsii (mai mici)
- Culoarea: Acromatopsii, Discromatopsii
- Mişcarea obiectelor: Akinetopsii (imobile), Polikinetopsii (continue)
- Configuraţia obiectelor: Teleopsie (mai îndepărtate şi mai mici), Peleopsie (mai aproape şi mai mari)
- Multiplicarea obiectului unic: Diplopie, Poleopie

Iluziile auditive (paracuzii) – sunetele pot fi mai intense sau mai slabe, mai nete sau mai şterse, mai apropiate sau mai îndepărtate decât în realitate.
Iluziile auditive apar în afecţiuni psihiatrice, epilepsii, tumori cerebrale, traumatisme craniocerebrale.

Iluzii olfactive (parosmii) – mai rare. Hiperosmia este intensificarea percepţiei mirosului. Apare în mod obişnuit în urma descărcării cortexului temporal anterior. Poate apare în sarcină.

Iluzii gustative – hiperghezia este întărirea gustului – descărcare suprainsulară operculară, rolandică sau parietală.

Iluzii somatognozice – realizează senzaţiile de absenţă, de deformare, de deplasare a unui membru sau a unui segment de corp. Iluziile de deplasare a membrelor inferioare pot fi descrise de către paraplegici. Pot apare în aura migrenoasă a epilepsiilor.

Halucinaţii

Definiţie: sunt percepţii fără un obiect real de perceput. Pentru pacient ele sunt veridice şi nu pot fi dărâmate printr-o contradicţie logică.
Caracteristicile halucinaţiilor sunt:
- proiecţie spaţială
- perceperea lor pe căile senzoriale normale, prin intermediul organelor de simţ
- absenţa obiectului real
- convingerea bolnavului asupra realităţii lor.

Clasificare. Halucianţiile pot fi:

- fiziologice - apar în condiţii care modifică starea de vigilitate
Hipnagogice – trecerea dintre veghe şi somn, la adormire
Hipnopompice – trecerea dintre somn şi veghe, la trezire
- Patologice

Halucinaţii – elementare: pocnete, foşnete, ţiuituri
- comune: sunete cărora subiectul le atribuie o sursă: dangăt de clopot, sunete muzicale, zgomotul unui motor)
- complexe: voci, scene



În funcţie de analizatori:
- H. auditive
- H. vizuale
- H. olfactive
- H. gustative
- H. tactile (haptice)
- H. corporeale (interoceptive, proprioceptive).

Halucinaţiile auditive
- Pot fi: - Simple: zgomote, pocnete. Apar mai ales în patologie ORL (otite, mastoidite), boli neurologice (leziuni ale căilor de conducere, leziuni ale lobului temporal), aura epileptică.
- Comune: lătrat de câine, dangăt de clopot, etc.
- Complexe: cuvinte, fraze, voci pe care le aude şi le înţelege. Atunci când subiectul nu le înţelege - verbigeraţie halucinatorie.

- Vocile pot fi de bărbat sau de femeie, ale unor persoane cunoscute sau necunoscute, în viaţă sau decedate.

- După intensitate:
- Vagi, slabe, antrenând atitudini de ascultare
- Puternice, obligă subiectul la măsuri de protejare a auzului, măsuri de apărare (îşi acoperă urechile cu mâinile, capitonează camera, etc.)

- După contiunuitate:
- episodice
- continue, împiedicând bolnavul să se odihnească; ele dispar când bolnavul vorbeşte sau este intens preocupat de ambianţă.

- După răsunetul afectiv:
- favorabile, încurajând, îndemnând, sfătuind bolnavul.
- nefavorabile, înjuriind, ameninţând bolnavul.
- Antagoniste, unele halucinaţii acuzându-l iar altele luându-i apărarea. La poligloţi, vocile străine sunt de obicei ostile, iar vocile în limba maternă au un conţinut amical.

- Pot fi:
- comentative – pot discuta subiectul.
- imperative – dă comenzi căruia bolnavul nu i se poate opune (pacientul poate să comită acte de hetero sau autoagresiune) - !!! urgenţă psihiatrică – pot avea repercursiuni medicolegale. Apar în schizofrenie şi în consum exagerat de alcool.
- dialogate.

- Pot fi percepute:
- unilateral
- bilateral

Halucinaţiile vizuale
- Pot fi:
- simple: pete de lumină, puncte negre, fosfene, scotoame
- complexe: fiinţe, lucruri, scene
- După culoare:
- monocromatice
- policromatice
- După dinamică:
- statice – de tip panoramic
- dinamice – de tip cinematografic
- După mărime:
- macroscopice – în delirium tremens, intoxicaţie cu cocaină
- microscopice
- După intensitate:
- vagi, voalate
- distincte, clare
- După raportul faţă de dimensiunea reală a obiectelor.
- de mărime naturală
- muniscule (halucinaţii liliputane)
- gigantice (halucinaţii guliveriene)
- După răsunetul afectiv:
- pozitiv (plăcere, extaz)
- negativ, cel mai adesea (scene îngrozitoare, terifiante)
- După localizarea în câmpul vizual:
- intracampice
- extracampice

- Halucinaţia autoscopică (speculară) – pacientul vede propria-i imagine în faţa ochilor săi, ca în oglindă, şi are uneori impresia că are de-a face cu o altă persoană.
- „Imaginea dublă” poate fi identică cu originalul, urâţită sau cel mai frecvent înfrumuseţată.

Halucinaţii olfactive şi gustative
- Sunt percepute ca gusturi şi mirosuri neplăcute, sau mai rar plăcute.
- Apar în schizofrenie, patologie de lob temporal (tumori, epilepsie, leziuni).
- Aceste halucinaţii sunt asociate delirului de otrăvire, de gelozie, sunt frecvente la potatorii cronici, determină o diminuare a libidoului.

Halucinaţii tactile
- Apar sub formă de arsură, înţepătură, curent electric, târârii unor insecte pe sub piele(parazitoze halucinatorii).
- Acestea pot fi epidermice sau hipodermice.
- Apar în alcoolism, intoxicaţii cu cocaină, schizofrenie.

Halucinaţii interoceptive (viscerale)
- Sunt halucinaţii care apar la nivelul organelor interne.

- Bolnavii le descriu sub forma existenţei unor fiinţe în corp, a schimbării poziţiei unor organe sau chiar a dispariţiei acestora.

- Cele mai importante sunt cele localizate la nivel genital care sunt trăite ca senzaţii de orgasm sau viol direct sau de la distanţă. Apar în schizofrenie.

Halucinaţii proprioceptive (motorii sau kinestezice)
- Sunt percepute ca senzaţii de deplasare a unor organe sau a corpului în întregime.
- Halucinaţiile kinestezice mai pot apare la unii pacienţi care afirmă că sunt împinşi, îmbrânciţi.
- Acest tip de halucinaţii sunt însoţite de delir de persecuţie sau delir de influenţă.

Pseudohalucinaţiile: sunt descrise de către bolnav ca halucinaţii care se petrec în cap, în minte, în interiorul corpului, fără să fie percepute prin intermediul organelor de simţ, nu au proiecţie spaţială. Se împart în pseudohalucinaţii auditive, vizuale, gustative, olfactive, interoceptive, proprioceptive.

Agnoziile
- Pacientul pierde capacitatea de a recunoaşte imaginile şi persoanele după calităţile lor senzoriale.


Agnozia vizuală (cecitate psihică)
- pacientul nu recunoaşte imaginile cu ajutorul analizatorului vizual, deşi vederea este intactă şi conştienţa clară. Apare în leziuni ale lobului occipital stâng.
- Agnozia obiectelor animate (agnozia fizionomiei) sa prosopagnozia, bolnavul nu recunoaşte persoane foarte cunoscute sau nu se recunoaşte în oglindă. Apare în leziuni ale emisferei drepte.
- Agnozia culorilor – apare în leziuni ale emisferei stângi, aria occipitală 19 – nu diferenţiază culorile.

Agnozia simbolurilor grafice (cecitate verbală):
- alexia - imposibilitatea de a citi un text. Există alexie literală, silabică, a cuvintelor.
- agrafia – imposibilitatea scrierii cuvintelor.
- dislexie – sesizarea doar a primelor cuvinte din frază, cu imposibilitatea continuării lecturii.
- alexia cifrelor, acalculia – incapaciatatea de recunoaştere a cifrelor sau a semnelor aritmetice.

Agnozia spaţială
– tulburarea percepţiei spaţiale (deseori este limitată la un hemicâmp) cu pierderea posibilităţilor de apreciere a distanţelor, de localizare a obiectelor, de comparare a mărimilor şi formelor.

Agnozia auditivă (surditate psihică)
- incapacitatea de a identifica sunete, zgomote sau cuvinte, melodii (amuzie). Apare în leziuni bilaterale ale lobului temporal.

Agnozia tactilă
- incapacitatea de a recunoaşte forma şi volumul obiectelor (amorfognozie) sau a obiectelor înseşi (astereognozie) prin explorarea tactilă. Apare în leziuni de lob parietal.

Agnoziile schemei corporale
- asomatognozia – nerecunoaşterea, ignorarea unuia sau mai multor segmente ale corpului, sau a corpului în întregime.
- hemiasomatognozia (somatoparafrenie) – negarea jumătăţii corpului.
- anozodiaforia – indiferenţă faţă de boală
- anozognozia – nerecunoaşterea bolii proprii.

Tulburări de simţ psihosenzoriale
- integrarea spaţială – constă într-o percepere a ambianţei în mod straniu, bizar, neadecvat. Apare în schizofrenie, anxietate.
- trăirea temporală – perceperea accelerată a timpului (în stări cu conţinut plăcut – mania), sau perceperea lentă a timpului (în depresie). Trăirea este strict subiectivă.

CURSUL NR. 3

Comunicarea non-verbală
Se referă la: ţinuta, mimica, pantomimica, privirea

ŢINUTA
- îmbrăcăminte
- stare de igienă
- coafură

Ţinuta reflectă gradul de aderenţă a individului la normele sociale şi evident reflectă nivelul socio-economic. Analiza ţinutei ia în calcul adecvarea cu vârsta şi sexul biologic al persoanei.

Ţinuta poate fi: dezordonată, rafinată, excentrică, pervertită



Ţinuta dezordonată
• dezordonată – în tulburări de conştienţă, stări confuzionale, manie, schizofrenie.
• dezordonată în permanenţă – apare în retard mental când pacientul nu are capacitatea de autoîngrijire. Mai apare în demenţe când pacientul îşi pierde capacitatea de autoîngrijire.
Ţinuta rafinată
• se manifestă printr-o grijă deosebită pentru aspectul exterior. Se întâlneşte la homosexuali, la persoanele isterice şi în unele forme de schizofrenie.
Ţinuta excentrică
• în tulburări de tip maniacal când fardul este foarte strident sau neadecvat, accesoriile vestimentare sunt stridente şi nepotrivite. Se întâlneşte în manie, schizofrenie.
Ţinuta pervertită
• Transvestitismul – este caracteristică homosexualilor sau persoanelor cu tulburări de identitate sexuală. Se manifestă prin purtare pasageră sau permanentă a vestimentaţiei sexului opus.
• Cisvestitismul – se manifestă prin adoptarea unei ţinute care este nepotrivită situaţiei şi vârstei persoanei. Poate fi întâlnită în manie.

MIMICA
• este în concordanţă cu starea afectivă şi cu codurile şi normele socio-culturale.
Tulburări cantitative:
• Hipermimia – faciesul este foarte mobil, privirea este vie şi este în concordanţă cu starea afectivă a pacientului. Poate fi întâlnită în manie sau hipomanie.
• Hipomimia – este întâlnită în stuporul expresiv (mimica este împietrită, imobilă), în depresie (când faciesul este caracteristic: lipsit de mobilitate, ridat, cu privire stinsă şi exprimă de obicei durere) sau în impregnarea neuroleptică (sindrom de tip diskinetic – când faciesul este imobil, reacţionează cu întârziere la diverşi stimuli externi).
Tulburări calitative
• Paramimia – este reprezentată de surâsul schizofrenicului care este foarte bizar, inadecvat, nu este în concordanţă cu ceea ce relatează pacientul. Faciesul şi râsul poate fi ca o mască.

PANTOMIMICA
- este reprezentată de mişcări voluntare sau involuntare care au o valoare simbolică, care transmit un mesaj

Ticurile sunt gesturi scurte, repetitive, fără o necesitate reală. Pot fi simple (clipitul, tusea, rectificarea ţinutei) sau complexe (tricotilomania – smulgerea genelor şi sprâncenelor).

Manierismul este o gestică foarte afectată, încărcată de preţiozitate. Sunt întâlnite la homosexuali, histerici.

Bizareriile sunt gesturi care au un simbol cunoscut doar de pacient iar pentru observator sunt bizare. Se întâlnesc în schizofrenie.
Negativismul constă în non-comunicare. Se întâlneşte în schizofrenie sau depresii

Stereotipiile sunt conduite repetitive, fixe, inutile dar care pentru pacient au un scop. Se întâlnesc în schizofrenie, retard mental şi demenţe. De exemplu balansările înainte-înapoi ale corpului.

PRIVIREA
• tristeţe – depresie
• veselie, exaltare – manie
• frică, groază – anxietate
• furie
• perplexitate – derealizare, delir
• inexpresivă - stupor

Tulburări de memorie

MEMORIA - proces psihic complex cu ajutorul căruia se realizează întipărirea (fixarea), păstrarea (conservarea) şi evocarea (reactualizarea) unor experienţe.

Timpi ai memoriei
1. fixarea – capacitatea de înregistrare a unei informaţii
2. păstrarea (conservarea) informaţiilor achiziţionate
3. evocarea (reactualizarea) – readucerea la suprafaţă a materialului achiziţionat.

• Evocarea cuprinde două aspecte:
a). recunoaşterea – când obiectul perceput este prezent. Este utilizată la testele grilă
b). Reproducerea – când obiectul nu este perceput. La examenele clasice unde apare şi amprenta personală.

Memoria este de mai multe feluri:
• M imediată – reproducerea sau recunoaşterea unui material are loc într-o perioadă ce nu depăşeşte 10 secunde de la prezentarea lui.
• M recentă – reproducerea sau recunoaşterea unui material are loc după un interval ce depăşeşte 10 secunde de la prezentarea lui.
• M evenimentelor îndepărtate – se referă la evenimente trăite de la începutul vieţii până în prezent.

M se dezvoltă rapid şi precis până la 25 de ani, între 25-30 de ani există o fază de platou, iar după 50-60 de ani apare un declin în care funcţionează perfect legile uitării.

UITAREA
• permite ştergerea materialului achiziţionat. Se manifestă ca incapacitatea individului de a-şi aminti datele memorate sau de a recunoaşte situaţiile trăite. Se uită aspecte neinteresante, inutile, incomode, amănunte.

Regulile uitării:
• se iută mai uşor evenimente recente dacât cele îndepărtate.
• Pierderea memoriei se face dinspre prezent înspre trecut, de la noi la vechi.

DISMNEZII
Dismnezii cantitative:
• hipomneziile
• amneziile
• hipermneziile

Dismnezii calitative (paramnezii)
• tulburări ale sintezei mnezice imediate
• tulburări ale rememorării trecutului.

HIPOMNEZIA
• Reprezintă scăderea de diferite grade a forţei mnezice
• Apare în stări de surmenaj, stări nevrotice, datorită unor deficite prosexice.
• Patologic – stări de insufucientă dezvoltare cognitivă – oligofreii, stări de involuţie
• Lapsusul – evocarea unui nume sau a unui cuvânt devine imposibilă.

AMNEZIA
• Pierderea totală a capacităţii mnezice.
• Amnezii anterograde
• Amnezii retrograde (de evocare)
• Amnezii anteroretrograde
• Amnezia lacunară
• Amnezia tardivă sau întârziată
• Amnezia electivă (tematică)

Amnezii anterograde
– se referă la evenimentele trăite după debutul bolii, fiind datorate scăderii capacităţii de fixare ale evenimentelor noi (amnezie de fixare). Persoana este incapabilă să redea un eveniment trăit recent, în timp ce amintirile anterior fixate sunt bine conservate, putând fi încă redate. Se întâlneşte în stări de confuzie mentală, sdr. Korsakov de etiologie alcoolică, infecţioasă sau traumatică, psihoză maniaco-depresivă, stări reactive, stări nevrotice, reacţii psihogene, traumatisme craniocerebrale, traume psihice.

Amnezii retrograde (de evocare) - tulburarea memoriei se întinde progresiv spre trecut, în sens retrograd. Ceea ce s-a ăntâmplat înaintea momentului traumatizant este uitat.

Amnezii anteroretrograde - priveşte atât evenimentele de după deebutul bolii cât şi cele dinaintea bolii. Apare în demenţe.

Amnezia lacunară - Persoana nu poate evoca ce s-a întâmplat de ex. Cu 2 ore, 1 zi înainte. Apare în stări confuzionale, TCC, stări de beţie.

Amnezia tardivă sau întârziată - este legată de o tulburare de conştienţă. Lacuna mnezică asupra perioadei confuzionale nu se instalează imediat consecutiv acesteia, ci treptat şi numai după o anumită perioadă.

Amnezia electivă (tematică) evenimentele şi situaţiile respective au fost uitate; trăirea lor a fist acompaniată de o stare afectiv negativă. Se uită situaţii neplăcute: viol, adulter.

HIPERMNEZIA
• Amintiri (fie evenimente plăcute, fie cele traumatizante) rapide, involuntare şi cu conţinut foarte bogat.
• Poate fi întâlnită în schizofrenie, în stări febrile, intoxicaţii.
• Viziunea retrospectivă – este o formă supremă de hipermnezie – apare în timpul unor stări confuzionale, psihogene, stări halucinatorii, crize de epilepsie temporală, paroxisme anxioase, în situaţii de pericol existenţial – persoanele au impresia că revăd şi retrăiesc în câteva momente întreaga lor viaţă.

DISMNEZII CALITATIVE (PARAMNEZII)
• Paramnezii – amintiri deformate, false, neconcordante cu realitatea, eroarea referindu-se la încadrarea temporală, spaţială sau la o confuzie de persoană.

Tulburări ale sintezei mnezice imediate
• CRIPTOMNEZIA
• ÎNSTRĂINAREA AMINTIRILOR
• FALSA RECUNOAŞTERE
• FALSA NERECUNOAŞTERE
• PARAMNEZIILE DE REDUPLICARE

CRIPTOMNEZIA - nerecunoaşterea ca fiind străin a unui material literal, muzical pe care bolnavul îl recunoaşte ca fiind al său. Apare în fazele avansate ale demenţei. Se deosebeşte de plagiat care este o acţiune conştientă şi cu un anumit scop.

ÎNSTRĂINAREA AMINTIRILOR - este situaţia inversă în care pacientul crede că evenimentele trăite au fost doar citite, auzite, văzute.

FALSA RECUNOAŞTERE (FALSA IDENTIFICARE) - apare în stări de surmenaj, stări de obnubilare a conştienţei, stări maniacale, schizofrenii. Este starea premergătoare a fenomenelor de deja vu, deja conu, deja vecu.

FALSA NERECUNOAŞTERE - pacientul are impresia de a nu fi văzut, cunoscut sau trăit unele evenimente – jamais vu, jamais conu, jamais vecu.

PARAMNEZIILE DE REDUPLICARE - dedublarea perpetuă a obiectelor şi situaţiilor trăite. Un exemplu este bolnavul decris de Pick care susţinea că a mai fost tratat într-o clinică identică de un medic care semăna leit cu cel de acum.

Tulburările rememorării trecutului (allomneziile) - Reproduceri false ale unor evenimente din trecut pe care bolnavul le situează în mod fals în prezentul trăit.

PSEUDOREMINISCENŢELE - reproducerea unor evenimente reale din trecutul bolnavului pe care acesta le trăieşte ca evenimente prezente.

CONFABULAŢIILE (halucinaţiile de memorie) - Apar o serie de producţii mnezice compensatorii lacunelor mnezice pe care le are pacientul. Apare în demenţe, sdr. Korsakov. Trebuie diferenţiate de minciună.

• Confabulaţii mnestice – bolnavul umple golurile unor amintiri pierdute cu evenimente verosimile dar netrăite în realitate.
• Confabulaţii fantastice – relatează evenimente fantastice pe care le inserează între evenimentele reale trăite.
• Confabulaţii onirice – apar sub forma unor scene asemănătoare celor din vis

ECMNEZIA - pacientul confundă trecutul cu prezentul, întoarcerea întregii personalităţi la perioade demult trăite de bolnav. Bolnavii senili, de mult pensionaţi trăiesc în prezent perioade trecute din viaţa lor profesională, sau se consideră tineri, adolescenţi, femeile dându-şi numele de fată.

ANECFORIA - este o stare mai uşoară de tulburare a memoriei care poate fi întâlnită în stări de surmenaj, demenţe, stări predemnţiale. Reprezintă posibilitatea reproducerii unor amintiri pe care pacientul le credea uitate. Reproducerea este posibilă dacă se sugerează pacientului unul sau mai multe elemente ale acelor evenimente.

Metode de investigaţie psihologică a memoriei
• Metoda Vieregge
• Proba oraşelor
• Metoda Bernstein
• Wechsler Memory Scale

Metoda Vieregge - persoana de investigat repetă unele cifre ce le-a pronunţat examinatorul. Se cere repetarea cifrelor după un minut (petrecut în linişte) şi încă o repetare după un alt minut, în care s-a încercat distragerea atenţiei. Un adult sănătos poate repeta după primul minut 6-8 cifre şi după al doilea 5-6 cifre.

Proba oraşelor - se dau bolnavului 6-10 nume de oraşe şi i se atrage atenţia că trebuie să le reţină. După ce i se distrage timp de un minut atenţia, este solicitat să le reproducă.

Metoda Bernstein - cuprinde două grupuri de figuri: în primul rând sunt 9 figuri, iar în al doilea 25 de figuri care le cuprinde şi pe primele 9. Prima grupare se prezintă subiectului timp de 30 sec, după care i se înfăţişează a doua grupare din care trebuie să recunoască primele 9 figuri prezentate anterior.

Wechsler Memory Scale - Scala Wechsler pentru memorie (WMS) este cea mai completă şi cuprinde mai multe probe: de informaţie generală, de orientare, de „control mental” (repetarea alfabetului, numărarea în sens invers), memorarea unui paragraf, memorarea imediată a cifrelor, memorarea perechilor de cuvinte.

Tulburări de gândire
• de ritm şi coherenţă
• de conţinut – idei dominante
- idei prevalente
- idei obsesive şi fobii
- idei delirante

Ideile delirante
- o idee cu un conţinut fals,
- pacientul având însă convingerea fermă a veridicităţii lor,
- neputând fi convins asupra faptului că sunt eronate prin nici un argument logic sau dovezi.

Clasificare:
• Idei delirante expansive (macromanice): idei de mărire şi bogăţie (grandoare), idei de invenţie, idei de reformă, idei de filiaţie, idei erotomanice, ideile mistice, religioase;
• Idei delirante depresive (micromanice): idei de persecuţie, idei de revendicare, idei de gelozie, idei de relaţie, idei de autoacuzare şi vinovăţie, idei hipocondriace, idei de transformare şi posesiune, idei de negaţie;
• Idei delirante mixte (în sensul ca pot fi întâlnite atât pe fond euforic cât şi pe fond depresiv): idei de influenţă, idei metafizice, cosmogonice.

Ideile delirante expansive (macromanice):
1. Idei de mărire şi bogăţie (grandoare) – pacientul este convins că este superior din punct de vedere fizic sau material. Acestea sunt legate de calităţile deosebite fizice şi spirituale pe care subiectul le-ar avea, sau de bunurile materiale şi situaţia socială pe care acestea le-ar poseda. Aceste idei se pot referi deci la: propria persoană (capacităţile sale) sau averea sa (posesiuni).
2. Idei de invenţie – sunt legate de planuri sau experimente pentru o tehnologie de excepţie care poate sa nu aibă adesea nici un fel de legătură cu nivelul de pregătire şi preocupările profesionale ale subiectului. Esenţialul pentru delirant constă în monopolul absolut asupra invenţiei lor.
3. Idei de reformă – se referă la schimbarea unor sisteme filozofice, schimbări administrative, socio-politice sau economice care ar schimba întreaga omenire prin soluţii puerile.
4. Idei de filiaţie – constau în convingerea bolnavului că nu aparţine familiei sale ci ar fi descendentul unei familii renumite, foarte bogate, familii superioare, sau chiar ar avea o descendenţă divină. Apare la copii abandonaţi care nu şi-au cunoscut părinţii. Corolarul acestor idei este nerecunoaşterea părinţilor naturali, ura faţă de ei pentru substituţia la care îl supunpe subiect.
5. Idei erotomanice – exprimă convingerea delirantă a bolnavului de a fi iubit de către o persoană de obicei cu un nivel socio-cultural superior şi căreia îi atribuie în mod deliberat sentimente de dragoste faţă de el, interpretând în acest sens orice act sau manifestare întâmplătoare a acesteia. Aceste idei pot rămâne pasive, dar uneori, după o anumită perioadă, ele pot împinge pe cel în cauză, să dea curs, să realizeze practic legătura lor ideo-afectivă. Din faza dragostei, atunci când obiectul iubirii reacţionează negativ sau ostil, se poate ajunge la răzbunare cu reacţii agresive.
6. Ideile mistice, religioase – bolnavul are convingerea că este purtătorul unei misiuni de ordin spiritual, religios, al unui mesaj transcedental de a răspândi în lume pacea şi credinţa în forţa divină.

Ideile delirante depresive (micromanice)
1. Ideile de persecuţie – convingerea bolnavului că suferă prejudicii morale, materiale sau fizice, simţind lumea ca ostilă. Pacientul se va simţi jugnit de gesturi, cuvinte, atitudini, este convins că este observat şi urmărit, că împotriva lui se complotează. La început comportamentul este resemnat, situaţie în care pacienţii se ascund, îşi schimbă domiciliul, evită lumea, îşi va împuţina relaţiile interpersonale. Apoi comportamentul poate deveni revendicativ: va recurge la plângeri, acuze, revendicări, reclamaţii, mai târziu chiar la acte de violenţă. În acest moment se realizează conversiunea persecutaţi-persecutori (se face inversarea de roluri: persecutaţii devin persecutori).
2. Idei de revendicare – izvorăsc din convingerea unei nedreptăţi şi se manifestă pe plan clinic printr-un sentiment perpetuu de frustraţie. Bolnavii îşi canalizează întreaga lor activitate spre revendicarea drepturilor lor, ei recurg chiar la procese sau la violenţe, agresiuni şi crime.
3. Idei de gelozie – interpretează atitudinea partenerului, întârzierile, chiar când ele sunt deplin motivate, dispoziţia afectivă a acestora, ca fiind probe ale adulterului. Ideea de gelozie este alimentată în general de false recunoaşteri, tulburări de memorie, scăderea potenţei la alcoolici.
4. Idei de relaţie – convingerea bolnavului că anturajul şi-a schimbat atitudinea faţă de el, că exercită asupra sa o influenţă negativă sau fac aprecieri defavorabile asupra calităţilor sale morale, intelectuale, fizice sau sexuale.
5. Idei de autoacuzare şi vinovăţie – bolnavul se consideră vinovat de situaţia grea în care se află, de nereuşita copiilor, de necazurile prietenilor şi în general de nenorocirile altora.
6. Idei hipocondriace – (sunt considerate depresive deoarece ele evoluează pe o stare depresiv-anxioasă) – convingerea delirantă că ar avea o boală grea, incurabilă, cu sfârşit letal. Unele tulburări efemere şi nesemnificative ale funcţiei diverselor organe sunt interpretate şi amplificate.
7. Ideile de transformare şi posesiune – se referă la transformarea corporală care conferă convingerea metamorfozei fizice, parţiale sau generale, sau transformarea în animale (idei ce dau conţinut delirului metabolic sau zoontropic în care bolnavii poartă convingerea că sunt transformaţi parţial sau total în animale).
8. Ideile de negaţie – bolnavul nu recunoaşte realităţi evidente, ajungând să nege realitatea funcţiilor vitale, existenţa unor organe, a unor aspecte din realitate.

Ideile delirante mixte
1. Idei de influenţă – exprimă convingerea bolnavului de a se afla sub imperiul unei forţe xenopatice: diavol, ocultism, sugestie, hipnoză, unde electromagnetice, radiaţii atomice, raze cosmice. Această forţă externă influenţează gândurile, sentimentele, actele pacientului inhibându-le, amplificându-le sau perturbându-le.
2. Ideile metafizice, cosmogonice – sunt orientate spre elucidarea originii vieţii, a lumii, a sufletului, a reîncarnării.

Idei dominante – se caracterizează prin faptul că la un moment dat se impun gândirii, polarizează trecător tematica ideativă spre o anumită temă: în perioada de creaţie artistică, după psihotraume deosebite.

Idei prevalente – subordonează restul ideilor şi a celorlalte interese. Ele domină G cu toate că pacientul nu le recunoaşte caracterul patologic căutând o serie de argumente în favoarea susţinerii temei, fiind opac la contraargumet. Sunt nucleul ideilor delirante.

Ideile obsesive – sunt idei care acaparează întreaga gândire cu toate că subiectul le recunoaşte ca fiind neconforme cu G proprie, el făcând eforturi ptr a se debarasa de ele. Se întâlnesc în oboseală, după o psihotraumă, în urma unor situaţii penibile, umilitoare.

• Compulsia – o pornire irezistibilă spre a executa unele acte lipsite de raţiune, inacceptabile, ridicole. Un exemplu sunt ritualurile – o serie de acţiuni care se succed într-o anumită ordine, însoţite de anxietate mare. Anxietatea se atenuează numai dacă bolnavul îndeplineşte suita respectivă da acţinui.
• Fobiile – reprezintă o frică exagerată faţă de anumite situaţii, obiecte care în mod normal nu sunt o sursă de frică. Pacientul este conştient de caracterul iraţional al fricii sale dar cu toate acestea el reacţionează trăind o tensiune maximă sau evitând situaţia respectivă.

Fobii
Frica de locuri:
• claustrofobia – teama de spaţii închise
• agorafobia – teama de spaţii deschise
• hipsofobia – teama de înălţimi
Frica de obiecte:
• aihmofobia - teama de obiecte scuţite
• hidrofobia – teama de apă
Frica de oameni, de boală, de moarte, de animale
• monofobia – frica de singurătate
• petofobia – frica de societate
• ereutofobia – teama de a nu roşi în societate
• nozofobia – teama de boli (sifilifobia, cancerofobia, rabiofobia)
• misofobia – frica de a nu se murdări. (bolnavii iau măsuri, se spală exagerat de mult (ablutomania)
• tanatofobie – frica obsesivă de moarte
• taferofobie – frica de a nu fi îngropat de viu
• zoofobia – teama de animale
• arahnofobia – teama de paianjeni
• fobofobie – teama de a nu reveni vechile fobii
• pantofobie – fobiile nu apar izolate, ci grupate, creând o stare de teamă de aspect general.

Tulburări de ritm şi coherenţă ale gândirii
Accelerarea ritmului ideativ:
• Tahipsihia
• Fuga de idei
• Icoherenţa gândirii
• Mentismul

Tahipsihia - accelerarea ritmului ideativ, succesiune rapidă a ideilor.

Fuga de idei
• Este forma extremă a ideaţiei accelerate, a tahipsihiei.
• Asociaţiile între idei se fac la întâmplare, după aspecte superficiale, după asonanţă, rimă.
• Bolanvii vorbesc mult, de obicei cu voce tare.
• Fuga de idei este asociată cu distractibilitate şi labilitate a atenţiei.
• Apare în manie, stări de ebrietate, stări febrile.

Incoherenţa gândirii
• Asociaţiile pierd aproape total legăturile logice între ideile enunţate.

• “iepure – vânt – fereastră – bou, duce – vânt – 53 – 101 – tuc – tuc – tuc – tic!”

Mentismul
• este o formă mai particulară a accelerării ritmului ideativ.
• Se caracterizează prin numărul deosebit de mare de idei care se succed cu mare viteză şi sunt deseori incoercibile.
• Apare în intoxicaţii ci alcool, consum exagerat de droguri, stări de surmenaj, în situaţii de risc vital: război, accidente.
• În schizofrenie apare în cadrul sindromului de automatism mental, bolnavul având convigerea delirantă că acest fenomen patoogic este impus de cineva.

Încetinirea ritmului ideativ:
• Bradipsihie
• Vâscozitatea psihică
• Fadingul mental
• Barajul ideativ
• Anideaţia

Bradipsihia (lentoarea ideativă)
• încetinirea gândirii.
• Numărul de idei este mult redus, asociaţiile sunt lente, evocarea se face cu foarte multă greutate.
• Lentoarea ideativă e martorul nedezvoltării mintale – oligofreni.
• Mai apare în demenţe, B Parkinson, depresii.

Vâscozitatea psihică
• încetinirea proceselor psihice,
• e caracteristică epilepsiei

Fading mental
• lentoarea psihică se accentuează progresiv ajungându-se la oprirea fluxului ideativ. Se întâlneşte mai ales în schizofrenie.

Barajul ideativ
• oprirea bruscă a ritmului ideativ.
• pacientul se opreşte brusc din discursul său (de obicei este perturbat de halucinaţii), iar după o scurtă pauză, fluxul ideativ întrerupt este brusc reluat, cu continuarea liniei ideative sau cu începerea alteia noi.

Anideaţia (dispariţia fluxului ideativ)
• nu este sigură decât în stările comatoase.
• Trebuie diferenţiată de barajul ideativ.

;)

Examene semestrul II, anul III

15.06.2009 medicina interna
17-18.06.2009 tcpd
29.06 2009 chirurgie
23-25.06.2009 protetica
02-03.07.2009 odontologie

ANESTEZIE CURS 7 - 20 nov

Calea exobucala
Este indicata in caz de leziuni endobucale care impiedica anestezia pe cale endobucala.
Tehnica. Se dezinfecteaza tegumentul cu iod si alcool. Se repereaza marginea inferioara a orbitei cu indexul iar glubul ocular sa ruleze pe unghie. Locul de intepatura se afla pe o linie orizontala mai aproape de unghiul intern al nasului, in santul nazo genian si la 0,5 cm in afara lui. Se procedeaza in continuare ca si la cea pe cale endobucala. Accidente si complicatii: inteparea glubului ocular, formarea de hematom, ruperea varfului acului, inteparea nervului (nevrite).
Anestezia plexala (anestezia nervilor dentari supero-mijlocii): zonele anesteziate sunt PM1 si 2, radacina mezio-vestibulara a M1, tesuturile periodontale care acopera acesti dinti, tesuturile moi vestibulare, mucoasa sinusului si planseului la nivelul peretelui extern.
Indicatii: cand anestezia nervului suborbitar si anestezia nervului posterior nu dau anestezia premolarilor sau cand se fac interventii care implica numai PM superiori.
Alternative: anestezia nervului suborbitar pt PM1, anestezia tronculara bazala a nervului maxilar
Repere anestezice: fundul de sant vestibular superior, PM2; locul intepaturii: in fundul de sant vestibular superior, deasupra apexului PM2 iar directia acului este oblic fata de os cu bizoul paralel cu osul. Profunzimea: se lasa cantitatea de anestezic supra periostal, in dreptul si deasupra apexului PM2. Simptome si semne ale pacientului: anestezia partiala a buzei superioare spre comisura, anestezia in teritoriul PM1 si 2 si in dreptul radacinii MV a M1.
Anestezia tronculara periferica a nervilor dentar supero-posteriori: e foarte frecvent folosita in practica.
Zonele anesteziate: M1, 2, 3 superior, cu exceptia radacinii MV a M1; osul alveolar si periostul care acopera molarii, mucoasa vestibulara, peretele lateral, periostul si sinusul maxilar corespunzator. Indicatii: in terapia osoasa si dentara, cand nu e eficenta anestezia plexala sau cand este contraindicata.
Contraindicatii: cand riscul hemoragic este mare, la hemofilici (se recomanda plexala sau intra lgamentara)
Avantaje: este o anestezie atraumatica, suprima un numar mare de intepaturi pt anstezia plexala, reduce cantitatea de solutie anestezica si are eficienta maxima.
Dezavantaje: prezinta cel mai mare risc de a produce hematomul, rezulta atunci cand aspiratia pozitiva e frecventa. Mai este necesara inca o intepatura pt radacina MV a M1 superior. Alternativa: anestezia bazala sau tronculara.
La tuberozitate, nervii se gasesc la diferite nivele, mai superior la adulti.
Repere pe cale endo bocala: osoase - cresta zigomato-alveolara, la 1 cm de marginea crestei alveolar; reperele partilor moi, fornixul supeiror si mucoasa mobila, repere dentare M1 la adult si M2 la copil
Repere pe cale exobucala:
1. malarul si marginea lui inferioara.
2. muschiul maseter, marginea inferioara.
3. Creasta zigomato-alveolara
Tehnica pe cale edobucala: cea mai des folosita, se folosesc ace mici, gura este intredeschisa (!!coronoida!!) se paote face anestezia topica inainte, se dezinfecteaza mucoasa cu alcool, si se repereaza creasta zigomato-alveolara cu degetul, locul de intepatura este la nivelul mucoasei mobile, in fornixul vestibular superior, in dreptul radacinii MV al M2 sup la 1 cm de creasta alveolara si inapoi crestei zigomato-alveolara. Acul de jos in sus, dinainte inapoi si dinafara inauntru. Acul trebuie sa pastreze in permanenta contact cu osul si se avanseaza incet in cele 3 directii. Injectarea se poate face in 2 feluri:
A) in prealabil se aspira, dupa ce sa patruns la nivelul tuberozitatii, iar daca aspiratiea e negativa se face injectare progresiva si continua incepand de la 1 cm pana la 3 cm profunzime pana cand acul pierde contactul cu tuberoziatea pt a prinde toate fibrele nervoase.
B) fiind la nivelul tuberozitatii se aspira se lasa anestezic, apoi se avanseaza in profunzime in contact cu tuberozitatea se aspira din nou si se depune iar anestezic. Cand se pierde contactul cu tuberozitatea nu se mai depune anestezic. La adulti se face la o profunzime de 16 mm iar la copii sau cei cu craniu mai mic se face la o profunzime de 10-14 mm.

ANESTEZIE CURS 6 - 13 nov

Anesteziile tronculare la maxilar.
Anestezia regionala tronculara este o anestezie de conductie. Solutia anestezica actioneaza pe traiectul trunchiului nervos sau la nivelul orificiilor osoase de intrare sau iesire a trunchiurilor nervoase, intrerupand conductibilitatea si propagarea sensibilitatii dureroase:
1. Daca solutia anestezica e introdusa in ganglionul Gasser se produce anestezia lui si a tuturor ramurilor nervului trigemen.
2. Daca solutia anestezica e depusa la baza craniului (la gaura rotunda mare) ea actioneaza asupra nervului maxilar.
3. Daca solutia anestezica e depusa la baza gauri ovale, actioneaza asupra nervului mandibular si a maxilarului superior si a tuturor ramurilor lui.
4. Daca solutia asestezica e depusa la orificiile unde intra nervii dentari supero posteriori sau nervul dentar inferior, sau pe unde ies nervii suborbitari si supraorbitari, naso- palatin, palatin mare, mentonier si incisiv. Daca se depune la nervul lingual, bucal, maseter sau maseterinul, care se desprin din trunchiul principal mandibular, anestezia se numeste tronculara periferica.
Anestezia tronculara periferica a nervului supraorbitar (ramura terminala a nervului oftalmic), ca zone de anestezie sunt cuprinse tegumentul pleoapei superioare, tegumentul unghiului intern al orbitei, tegumentul regiuni frontale pana la vertex, osul frontal cu musoasa sinusului frontal, tegumentul radacinii nasului si a dorsului nasului, tegumentul varfului si aripilor nazale, lobulul nazal, sacul lacrimal si segmentul medial al pleoapelor. Indicatii: pt alcolizari in nevralgia de trigemen, in interventia din chirurgia maxilo-faciala, pt regiunile invecinate nervului supraorbitar, pt plasti sau interventie pe sinusul frontal. Ca si dezavantaje: posibilitatea intepari glubului ocular, dificultati in reperarea orificiului.
REPERELE GAURI SUPRAORBITARA (osoasa) pe arcada sprancenoasa, la 2-3 mm deasupra marginii osoase, la 1 cm lateral de unghiul intern al orbitei, pe aceeasi verticala cu gaura suborbitara si mentoniera. Tehnica: se dezinfecteaza tegumentul cu iod, alcool, dupa care se trece la intepatura, acul patrunde la cativa mm deasupra arcadei sprancenoase, in 1/3 interna a arcadei sprancenoase, medial cu orificiul supraorbitar. Directia acului si profunzimea, usor in jos, inafara si inapoi. Imediat dupa ce se inteapa se cade pe os, in scobitura supraorbitara si fara sa se patrunda in orificiul supraorbitar dar pastrand contact cu osul, aici se va depune anestezicul. Pt anestezia ambeor ramuri ale nervului oftalmic, locul de intepatura e intersprancenos. Directia acului va fi impins intr-o parte si alta, subcontinent, de-a lungul unei linii care trece prin regiunea sprancenoasa.

Anestezia tronculara periferica a nervului suborbitar: ramura terminala a nervului maxilar superior, pe traiectul sau prin canal da ramuri colaterale cum sunt nervii dentari superomijlocii (pt regiunea premolarilor) si mai da si regiunea nervilor dentari supero anteriori (pt regiunea frontala maxilara) dupa care iese prin gaura suborbitara unde da ramuri terminale (asa numitul buchet suborbitar) labiale superioasre, nazale, palpebrale). Nervul este abordat la nivelul canalului suborbitar pt ramurile sale terminale, in afara canalului. Ca teritoriu de anestezie produce anestezie osoasa, ligamentara, parodontala, pulpara, si a tesuturilor moi vestibulare de la nivelul incisivilor centrali pana la premolari cu exceptia fibromucoasei palatine. Alte denumiri ale anesteziei: anestezia nervilor dentari sau alveolari antero superiori. Ca nervi anesteziati sunt nervii dentari antero superiori, partiali sunt nervii dentari supero mijlocii, ramurile nervoase sinusale si ramurile terminale ale nervului suborbitar. Zone anesteziate: dintii incisivi si caninul, partial premolarii 50% din cazuri, osul, parodontiul si mucoasa vestibulara, pleoapa inferioara si fata latero nazala, jumatatea buzei superioare, peretele osos antero sinusal si mucoasa corespunzatoare a sinusului. Ca si indicatii: e folosita in procedurile stomatologice si in chirurgia maxilo, atunci cand anestezia plexala e insuficienta sau cand anestezia nu se pot face din motive patologice.

!!!!!caracteristica anesteziei plexale: cantitatea de anestezic se lasa deasupra periostului!!!!!

Avantajele: este o anestezie sigura, reduce volumul solutiei injectate, reduce numarul de intepaturi, tehninica este simpla, atat exo cat si endo.
Repere gaurii suborbitare: osoase, dentare, de parti moi si mixte. Reperele osoase: marginea inferioara a orbitei, la 6 - 10 mm sub marginea inferioara a orbitei. La unirea 1/3 interne cu cele 2/3 externe. Pe linia verticala care trece prin mijlocul marginii inferioare a orbitei. Pe linia verticala care uneste gaura supraorbitara, suborbitara cu gaura mentoniera. Pe linia verticala care trece prin sutura maxilo malara. Repere dentare - pe verticala care trece prin axul PM2 superior, sau intre primul si al doile premolar. Cam la 2,5 cm deasupra apexului PM2 superior. Reperele partilor moi: la 0,5 cm inauntrul liniei verticale, mediopupilare, cand pacientul priveste inainte. Pe verticala care trece prin marginea interna a corneei. Pe vertiala care trece prin comisura bucala. Repere mixte: la intersectia verticalei care trece prin cele 3 orificii cu linia oblica ce porneste de la marginea gingivala intre IC si IL omolateral si care merge la aproximativ 4 mm deasupra partii interne a suturii fronto malare. Repere pt situatia in cazul in care se face pe calea exobocala: reperele gaurii suborbitare, aripa nazala, santul nazogenian, marginea inferioara a orbitei. Pe cale endobucala: repere la gaurii suborbitare, fornixul vestibular superior, caninul, marginea inferioara a orbitei si fosa si bosa canina.
Tehnica pt calea endobucala: cea mai frecvent folosita, sunt folosite ace de mici dimensiuni, gura trebuie sa fie intredeschisa, se ridica buza pt a mentine fornixul vestibular intins, inainte, se poate aplica o anestezie topica, se dezinfecteaza mucoasa cu alcool, se repereaza marginea inferioara a orbitei cu indexul si gaura suborbitara cu policele.

PREVENTIE CURS 7 - 24 nov

PREVENIREA URMARILOR PIERDERILOR DENTARE PRECOCE
Mentinerea spatiului de sprijin canin molari temporari este esentiala pt eruptia normala a dintilor permanenti. Reducerea sau pierderea spatiului poate fi consecinta pierderii precoce a dintilor temporari, fortei meziale de eruptie a dintilor posteriori, deplasarii distale a dintilor mandibulari anteriori, anchiloza dento-osoasa, absenta congenitala a unor dinti.
PIERDEREA PRECOCE A DINTILOR TEMPORARI:
ETIOPATOGENIE:
Cauze generale: hipodezvoltarea tuberozitatii maxilarului superior, cu o pozitie inalta a mugurului molarului de 6 ani, fata sa ocluzala fiind orientata posterior. Cautand sa se redreseze, face presiuni asupra radacinii celui de-al doilea molar temporar, ceea ce are ca rezultat rizaliza mai rapida, cu pierderea sa si eruptia meziala a molarului de 6 ani. Tuberozitatea este normal dezvoltata, dar exista o dezvoltare precoce a molarului de 12 ani permanent si a molarului de minte. Acestia exercita presiuni asupra primului molar permanent, mezializandu-l, determinand astfel rizaliza molarului 2 temporar.
Clinic: efectele asupra arcadei dentare sunt: deplasarea anterioara a dintilor posteriori, deplasarea dintilor anteriori spre spatiul creat, cu devierea liniei mediane. Efectele asupra rapoartelor interincisive: cand relatiile bazale sunt normale, maxilarele bine dezvoltate si fortele musculare in limite fiziologice, efectele sunt minime. In anomaliile de clasa I si clasa II/1 Angle, in care buza inferioara ramane sub incisivii superiori, pierderile dentare precoce la arcada inferioara duc la accentuarea supraocluziei si a inocluziei sagitale. In anomaliile clasa II/2 Angle se produce o accentuare a supra ocluziei. Pierderile precoce la arcada superioara are efecte reduse. In cazul anomaliilor de clasa III cu ocluzie cap la cap, pierderile precoce la arcada superioara duce la inversarea ocluziei frontale. Pierderile precoce la arcada inferioara au efect redus. In cazurile cu inghesuire frontala usoara, frontalii inferiori se lingualizeaza, si astfel se mentine supra-acoperirea daca arcada superioara este integra. Daca se pierd dintii pe ambele arcade, este favorizata ocluzia inversa. Pierderile dentare precoce la maxilar sunt mai grave ca la mandibula din cauza tendintei mai accentuate la mezializare. Prezinta importanta daca pierderea dintilor temporari este inaintea eruptiei sau dupa a molarului de 6 ani, deoarece angrenajul acestora impiedica deplasarile. Pierderile intre 7 si 8 ani sunt mai grave decat cele care se produc mai tarziu.
PIERDEREA PRECOCE A MOLARULUI 3 TEMPORAR
Daca molarul 2 temporar este extras inaintea eruptiei molarului de 6 ani, acesta va erupe mezial, iar PM2 nu va mai avea loc pe arcada. Daca se extrage molarul 2 temporar dupa eruptia primului molar permanent, aceasta se va rota mezial la arcada superioara si se va bascula mezial si lingual la arcada inferioara.
PIERDEREA PRECOCE A PRIMULUI MOLAR TEMPORAR - este urmata de mezializarea molarului 2 temporar si a primului molar permanent. Dintii anteriori se distalizeaza. La arcada superioara, caninul va erupe ectopic, iar la arcada inferioara va erupe ectopic ori caninul ori primul molar permanent.
PIERDEREA PRECOCE A M1 SI M2 TEMPORAR - este urmata de mezializarea molarului de 6 ani si distalizarea dintilor frontali.
PIERDEREA PRECOCE A CANINULUI TEMPORAR - este urmata de distalizarea IL temporar cu excluderea in final a caninului permanent
PIERDEREA PRECOCE A INCISIVILOR TEMPORARI - aceste pierderi au efecte reduse asupra dintilor permanenti. Profilactic, pt a evita toate aceste modificari, este obligtoriu tratamentul corect al cariilor, prin obturatii morfofunctionare. Daca totusi suntem obligati sa extragem din zona de sprijin obligatoriu se aplica mentinatoare de spatiu. Mentinatoarele de spatiu trebuie sa intruneasca anumite calitati: sa mentina spatiu suficient de larg pt dintele permanent de inlocuire. Sa nu interfereze cu procesele de crestere, sa previna extruzia antagonistilor, sa asigure functia in cazul in care permanentul nu va erupe in decurs de 6 luni, sa fie fizionomica in cazul dintilor frontali. Contraindicatiile mentinatoarelor de spatiu: cand exista spatiu suficient pt eruptia permanentului, cand spatiul in urma pierderii precoce a dintilor temporari este in exces fata de spatiul necesar dintilor permanenti; cand exista discrepante mari care necesita tratament cu aparate ortodontice sau extractii. In caz de anodontie, cand dorim inchiderea spatiului. Deci mentinatoarele de spatiu in zona de sprijin constituie unul din factorii de baza pt eruptia dintilor permanenti de inlocuire. Pe baza necesitatii de spatiu, acolo unde deficitul de spatiu depaseste 4 mm, imediat se va aplica mentinator de spatiu. Felul mentinatorului va fi ales in functie de cazul clinic. In principiu este de preferat aplicarea mentinatoarelor fixe deoarece ele ofera certitudinea eficientei prin faptul ca nu se pot indeparta de catre pacient.
MENTINATOARE DE SPATIU FIXE
- pentru M2 temporar se poate aplica doua coroane pe caninul si primul molar temporar, cu extensia distala a carui fata ocluzala este modelata in functie de antagonisti iar fata distala in functie de fata meziala a primului molar permanent.
- pentru M1 temporar se poate aplica o coroana pe M2 temporar care mezial are un tunel, o coroana pe caninul temporar cu o extensie distala ce se termina printr-un stift care patrunde in tunelul d epe coroana M2 temporar. Se mai pot aplica inele ortodontice cu o bara turnata cu un pinten la nivelul caninului temporar, inel sau coroana ortodontica cu extensie de sarma.
In cazul pierderii dintilor frontali, cand situatia impune, se vor aplica mentinatoare de spatiu mobilizabile prevazute cu flame pentru a permite cresterea osoasa in aceasta regiune. In ceea ce priveste slefuirea dintilor temporari pt coroane, se slefuiesc numai bombeurile maxime, stiind ca pulpa acestor dinti este foarte mare
MENTINATOARE DE SPATIU MOBILIZABILE - prezinta riscul de a nu fi purtate de catre pacient si sunt voluminoase. Crosetele se aplica pe molarii permanenti sau temporari iar cand este necesar si pe canin. Ele pot fi plasate distal pe dintii anteriori sau mezial sau circular pe molarii posteriori. Contactele ocluzale trebuiesc intotdeauna asigurate la nivelul primului molar permanent. Retentiile crosetelor in placa trebuie sa fie in functie de eventualele modificari din timpul eruptiei molarilor permanenti. Stabilitatea placii este asigurata de acoperirea vestibulara a crestelor laterale.

SIGILAREA SANTURILOR SI FOSETELOR OCLUZALE
Este inclusa de OMS printre cele 4 metode de prevenire a cariei dentare pe langa igiena bucodentara, fluorizarea locala si generala si igiena alimentatiei. Sigilarea contribuie prin blocarea mecanica la cresterea rezistentei structurilor dure dentare la atacul cariogen. Chiar daca se uzeaza in timp, sigilantii ofera o protectie esentiala in perioada in care exista risc de carie. Metoda a fost sugerata de Wilson in 1895, dar s-a impus in practica medicala dupa 1967, cand Ceuto si Buoncuore au prezentat rezultatele aplicarii clinice a ciano-acrilatului peste suprafetele ocluzale gravate acid. In ceea ce priveste morfologia santurilor ele sunt de 2 feluri. Santuri largi in “V” putin adanci si santuri in forma literei “Y”, adanci, inguste, mediu propice pentru dezvoltarea proceselor carioase. Cu cat creste inclinarea cuspdiana, cu atat creste si frecventa cariilor. In ceea ce priveste mecanismul de producere a cariilor, in prezent se stie ca debutul se produce la nivelul marginii santului prin 2 leziuni bilaterale independente, afectand santul pantelor cuspidiene opuse. Procesul carios urmareste structura prismatica, extinandu-se ca in final cele doua leziuni sa se intalneasca la baza santului. In ceea ce priveste preocuparile pentru prevenirea cariei in santuri si fosete, acestea au existat din cele mai vechi timpuri, au fost semnalate la azteci si la populatia din Indo-China. Se lacuiau dintii in 3 etape: curatirea prealabila, urmata de consumul unui aliment acid; aplicarea timp de 3 zile a unei substante secretate de glandele unei insecte asemanator unor rasini care colora dintele in rosu; aplicara timp de 6 zile de tanin si saruri ferice, care colorau dintele in negru. In 1885, Wilson a propus umplerea santurilor si fosetelor cu ciment, aceasta necesita aplicari repetate. Mai tarziu, in 1923 s-a descris tehnica odontomiei profilactice care consta in pregatirea mecanica a tuturor santurilor si fosetelor dintilor nou erupti pregatind niste cavitati superficiale si obturarea lor cu amalgam de argint.

PREVENTIE LP No.6 - 24 NOV

DEGLUTITIA INFANTILA
Se refera la musculatura faringelui, esofagului si cardiei. Este impartita in 3 etape: etapa orala, sau voluntara, faringiana sau reflexa si etapa esofagiana.
Deglutitia este de doua feluri: deglutitie normala sau somatica si deglutitie anormala sau viscerala. Deglutita anormala este normala in primele luni de viata, cand sugarul interpune limba intre procesele alveolare si actul sugerii.
DEGLUTITIA NORMALA - are trei etape
ETAPA ORALA - are trei pasi:
1. Limba este in pozitie de repaos cu varful in contact cu incisivii inferiori; mandibula in pozitie de repaos; tractul repirator este deschis prin fosele nazale
2. Dintii intra in contact ocluzal si bolul alimentar este sustinut pe dosul limbii; varful limbii intra in contact cu marginea alveolara superioara; dosul limbii ia o forma concava; lateral marginile limbii sunt pe dintii posteriori si pe marginea gingivala; partea posterioara a limbii se ridica pt a intalni palatul moale si aceasta este valvula palatino-linguala
3. Bolul alimentar e impins inapoi printr-o miscare posterioara a limbii
ETAPA FARINGIANA - prin actiune reflexa. Aici intra in actiune limba, palatul moale si faringele; palatul moale se ridica si inchide comunicarea cu nazofaringele si cu fosele nazale in acest timp bolul alimentar ajunge in istmul glotic; dosul limbii coboara pt ca bolul sa cada in faringele bucal de unde va ajunge in hipofaringe. Laringele se ridica spre baza limbii; corzile vocale se apropie; bolul alimentar este astfel impiedicat sa ajunga in laringe; prin actiunea reflexa este continuata trecerea bolului spre esofag;
ETAPA ESOFAGIANA - deglutitia normala impune urmatoarele:
- oprirea respiratiei
- contactul buzelor
- ridicarea valului palatin
- unda peristaldica a limbii
- contractii maseterine si temporale
- contact ocluzal in RC
- miscare ascendenta a hioidului
- coborarea epiglotei
- inchiderea glotei traheale
- deschiderea sfincterului esofagian
- unda peristaldica oro-faringiana
- coborarea bolului alimentar
- unda peristaltic esofagiana cu inchiderea oroficiului esofagian dupa trecerea bolului
MATURIZAREA DEGLUTITIEI
Faza orala a deglutitie la sugar:
- alimentele sunt lichide si deglutitia se produce prin sugerea acestora
- maxilarele se separa
- limba se interpune intre procesele alveolare
- mandibula se fixeaza fiind proiectata anterior
- miscarea de deglutitie e controlata de contactul buzelor, a limbii si de musculatura periorala
Odata cu eruptia dentara, se produce o schimbare la faza orala a deglutitiei:
- aparitia alimentatiei solide sau semi-solide
- pozitia capului e stabila
- limba creste mai putin, fata de structurile care o adapostesc
Maturizarea este dobandita odata cu eruptia primilor molari permanenti. Deglutitia infantila nu poate fi considerata patologica numai dupa 8-10 ani.
DEGLUTITIA ANORMALA - varful limbii se interpune intre incisivi iar marginile laterale intre premolari si molari. Deglutitia este de doua feluri: totala si partiala